第一期 III：桡骨远端骨折之常规处理及手术入路
2014-11-07 中国医师协会骨科分会
本期骨医小灶从以下方面介绍桡骨远端骨折的常规处理及手术入路知识：
◎桡骨远端骨折复位指南
◎手术适应征
◎手术目的
◎治疗方法路线图
◎手术技术
◎手术入路
1. 桡骨在远端尺桡关节的缩短<5mm
2. 前后位X线显示桡骨远端尺侧倾斜>15°
3. 侧位片显示矢状位侧斜在背侧15°和掌侧20°之间
4. 桡腕关节内的脱位或间隙<2mm
5. 桡骨远端半月切迹关节错位<2mm
桡骨短缩超过5mm
关节面有超过1-2mm大小的台阶
Teardrop角小于45度
背倾角大于10度
尺偏角小于15度
掌侧不稳定
DRUJ不稳定
移位的关节面骨折
对残余畸形和复位不良耐受差的年轻人
恢复关节面的平整及关节的吻合关系；
恢复节的稳定性；
无痛的有功能的腕关节
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手术复位要求：牵引下复位，恢复桡侧柱长度、固定桡骨茎突、掌侧缘骨折块、背尺侧角骨折块、游离关节内骨折块和背侧壁骨折块，达到恢复桡骨长度和角度的目的。
多数骨折通过改良Henry入路、行掌侧钢板固定可以获得满意疗效。但是对于①合并关节面塌陷的桡骨茎突剪切骨折、复杂四部分粉碎性骨折，其背侧月骨面部分骨块不能通过掌侧入路复位；②合并腕骨间韧带断裂的复杂性骨折；③伤后3周或更长时间发生的背侧移位骨折，则需要考虑背侧入路、或掌背侧联合入路行钢板固定及辅以外固定架辅助治疗。
关节内不稳定掌侧边缘骨折需要通过锚钉或不可吸收线缝合固定。
桡侧柱通过有限切开掌桡侧入路、掌侧入路向桡侧延伸或前臂旋前、背侧入路向桡侧延伸，或前臂旋后、通过针式固定器械或mini钢板固定。
小的骨折块通过克氏针辅助固定。
干骺端有大的骨缺损时需植骨，如自体骨、异体骨和人工骨。
关节镜辅助下复位关节内骨折，特别适应于复杂的关节内骨折、骨间韧带损伤或TFCC损伤患者。
尺骨茎突骨折是否固定还有争议
背侧入路：
沿Lister结节做直切口(图1-1-a) 。远端跨过桡腕关节线，止于第二掌腕关节基底部近端1 cm 处。近端沿桡骨干延伸3-4 c m 。通过第三伸肌间隙底部显露中柱(图1-1-b ) 。沿拇长伸肌( EPL ) 肌腱切断伸肌支持带，游离、保护该肌腱。"V" 形切开支持带远端，以便使拇长伸肌腱的远端可以保持原有的径路，也可稍后作为软组织瓣覆盖钢板。沿骨膜下剥离显露中柱(图1-1-c)。沿骨膜下剥离第二伸肌间室显露桡骨远端的背侧面。
a 切口以Lister结节为中心。
b 切开皮肤后，桡骨可经由伸肌腱间室I和II、II和III或III和IV暴露。
c 经由伸肌腱间室的手术入路取决于骨折类型，术前必须仔细评估X线或CT结果。
对子B1.1和B1.2型骨折，可以选用直达桡骨茎突的入路。以桡骨茎突尖为中心，在"鼻咽窝"上做直切口，注意保护桡神经浅支和桡动脉分支。可经由第一、第二伸肌间室达到挠骨茎突。
掌侧入路
沿桡侧腕屈肌腱做纵行切口(图1-2-a)。打开桡侧腕屈肌腱鞘，将其向桡侧牵拉以显露桡骨远端的尺侧角(可延长切口行腕管松解。将桡侧腕屈肌腱向尺侧牵拉，显露桡骨茎突和舟骨窝。注意避免挤压正中神经(图1-2-b)。拇长屈肌腱位于桡侧腕屈肌腱深面，将其向尺侧牵拉以显露旋前方肌。在桡侧起点处切断旋前方肌，并向尺侧牵拉显露桡骨远端(图1-2-c)。如果骨折靠近桡骨最远端，则不必完全切断旋前方肌。不可剥离桡腕关节掌侧的外在韧带以显露关节面，因为这样可导致腕关节的不稳定。掌侧的骨折块很少是单一的，大多为粉碎骨折。必须确认每一骨折块，将其撬拨复位。
a 挠侧腕屈肌臆深面进入。
b 手术入路位于挠侧腕屈肌展和挠动脉之间。切忌压迫正中神经。
c 抬高旋前方肌以暴露挠骨远端。
来源：骨科教科书
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